訪問介護、通所介護などお役立ち情報・書式が満載
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訪問介護計画書は、利用者に提供するサービス内容やサービスの提供手順や方法を記載する書類です。
質の高い訪問介護を提供するためには、訪問介護計画書が欠かせません。しかし、訪問介護計画書をどのように書けばいいのか、目標設定の方法など記入に悩むこともあるでしょう。
この記事では、訪問介護計画書の目標設定のポイントや記入例をご紹介します。
訪問介護計画書とは、サービス提供責任者が作成する訪問介護サービスの提供に関する計画書のことです。この計画書には、利用者の希望しているサービスや、利用者に必要な課題や目標が記載されています。
計画書の基盤となるのは、ケアマネジャーが作成するケアプランです。利用者に合ったサービスを提供するためにも、訪問介護計画書は重要な書類です。ここでは、訪問介護計画書の目的や記載する内容について解説します。
訪問介護計画書の目的は、利用者の状況やニーズに合わせて適切なサービスを提供することです。
訪問介護計画書は、利用者一人ひとりに適したサービス内容が明確になり、継続的に介護をおこなうための土台にもなるため重要な書類です。また、訪問介護計画書を通して、設定した目標が達成されているかの進捗の確認を実施し、必要に応じて目標や支援内容を見直しすることで、サービスの質が向上していきます。
訪問介護計画書には、短期目標や長期目標、利用者のケアプランに基づいた具体的なサービス内容や手順が詳しく記載されます。
さらに、利用者やその家族との合意内容や注意すべき点、緊急時の対応方針など、ケアを進めるうえで必要な確認事項も含まれています。これらは、円滑にサービス提供ができるように、スタッフや関係者が確認するために重要な情報です。
訪問介護計画書は、スタッフや関係者だけでなくご家族も確認します。そのため、誰が見ても理解できるような内容かつ記入漏れがないようにしなければなりません。
記載されている文章が間違っていた場合、ご家族に誤解を招くだけでなく、スタッフが間違ったサービス提供をしてしまうリスクもあります。ここでは、計画書を書く時のポイントについて解説します。
訪問介護計画書は、簡潔かつ明確に記載するために5W1Hを意識して書くことが重要です。5W1Hに関する情報について、以下の表をご参照ください。
| 5W1H | 情報 | |
| いつ | When | 時間や日時 |
| どこで | Where | 場所 |
| 誰が | Who | 対象者 |
| 何を | What | 内容 |
| なぜ | Why | 目的や理由 |
| どのように | How | 方法や手段 |
例えば、「必要に応じて見守り」ではなく、「毎週月・水・金曜日 9:00〜10:00に訪問し、入浴時の声かけと見守りを行い、自主的な動作を促す」と具体的に書きます。目標に関しては、短期・長期に分け、「1ヵ月以内に入浴時の自立度を向上させる」といった具体的な期日を決めて達成可能な内容にするとよいでしょう。
訪問介護計画書は、利用者やご家族にも読んでいただき、計画に同意していただく必要があります。そのため、専門用語や略語は、できる限り避けましょう。専門用語や略語が多いことで、誤解を招いてしまうおそれもあります。
もし、専門用語を使用する場合は、分かりやすい説明を添えるようにしましょう。例えば、「ADLの向上」ではなく、「日常生活動作（ADL）の向上」と具体的に書くことで、読み手が内容を理解しやすくなります。
訪問介護計画書には、ご利用者情報や支援内容、目標など多くの情報を記載しなければいけません。そのため、重要な内容に関する記入が漏れていることもあるでしょう。記入漏れがあることで、施設やケアマネジャー、家族と計画を正しく共有できない可能性があります。必ず、記入漏れがないように確認しましょう。
利用者の身体状態や家庭の状況などによって、援助の内容はそれぞれ異なります。そのため、個々に合った支援をする必要があります。
また、利用者が全員統一した支援内容になっていないか、個別のケースに合わせて適切な計画を立てられているかなどの点に注意して支援内容を確認しましょう。
訪問介護計画書の目標設定は、利用者の生活向上に向けて重要な項目です。利用者がさらに充実した生活を送れるよう、短期目標と長期目標を適切に設定する必要があります。ここでは、短期目標と長期目標を立てる時のポイントについて解説します。
短期目標は、利用者の現状や課題に基づいて1〜3ヵ月で達成可能な具体的な目標を設定します。短期目標を設定する際には、利用者が課題を達成できそうな具体的な目標の設定が必要です。以下に、短期目標を立てる際のポイントをご紹介します。
訪問介護計画書を作成する際、重要なことは「利用者の現状や抱える課題を明確にし、それに即した具体的な目標を設定すること」です。
この目標は、利用者が日常生活の中で直面している課題に対して、どのような改善を目指すのかを具体的に示すものでなければなりません。
例えば、転倒リスクが高く歩行が困難な利用者の場合「1日15分の歩行練習をおこない、1ヵ月後には、自宅内で安全に移動できるようにする」など実現可能な目標を具体的に立てます。
目標が具体的であるほど、達成度が把握しやすくなり、利用者も前向きに取り組めるでしょう。
短期目標は、長期目標の達成に向けた段階として設定します。そのため、目標には達成を目指す具体的な期間を設定する必要があります。
例えば「3ヵ月以内に、歩行器を使って50mの移動ができるようになる」など、目標達成までの期間を明確にしましょう。この期間設定によって、訪問介護士や利用者が目標に向かって計画的に取り組めます。
訪問介護の現場では、利用者の体調変化や家庭環境の急な変化などにより、緊急対応が必要になる場合があります。
そのため、緊急対応が必要な場合は、短期目標を一時的に変更したり見送ったりすることもあるでしょう。
例えば、利用者が急な体調不良で入院した場合、その間の目標達成は現実的ではないため、一旦計画を保留し、回復後に再設定します。
また、緊急時の対応をあらかじめ計画書に記載しておくことで、スムーズに対応でき、スタッフや関係者、ご家族との連携も強化できます。
目標を設定する際には、利用者やご家族との十分な話し合いをおこないましょう。なぜなら、利用者の生活環境や価値観、またはご家族の希望や協力体制を考慮したうえで目標を立てなければいけないからです。
また、本人が目標達成に向けて主体的に取り組めるようにするためにも、本人の意見を取り入れた現実的な目標設定が重要です。
長期目標は、利用者の最終的な状態を見据えた大きな方向性を示すものです。一般的に6ヵ月〜1年程度の期間を想定して設定されます。
利用者が、より自立した生活を送れるように、長期目標を設定し、生活全体の質を向上するために重要です。以下に、長期目標を立てる際のポイントについて解説します。
長期目標では、利用者の生活全体を考慮した目標設定が必要です。
例えば「6ヵ月後に公共交通機関を利用して1人で通院ができるようになる」や「1年後に家族と一緒に旅行にいけるようになる」など、利用者の希望や生活環境に根ざした目標を設定します。利用者の希望に答えつつ、達成できるような目標を設定しましょう。
長期目標を設定する際には、利用者の状況や要介護認定の有効期間を考慮し、6ヵ月〜1年程度の期間を目安にします。
期間を長めに設定することで、計画が実現可能になり、目標達成に向けて無理なく取り組めるでしょう。また、期間を長めに設定することで、途中の状況変化にも柔軟に対応できます。
短期目標を着実に達成することで、最終的に長期目標を実現できるように計画を立てることが重要です。なぜなら、長期目標と短期目標を連動させることで、利用者が段階的にステップを踏んで目標に近づけるからです。
長期目標と短期目標を別々の目標にするのではなく、連動する目標として考えておきましょう。
目標を立てる際には、短期目標と長期目標の連動性にも注意しながら考えなければいけません。
短期目標の先に長期目標があるように意識した上で書くとよいでしょう。以下に、日常生活動作ごとに、よくある目標設定の事例については、以下の表をご参照ください。
生活動作 | 短期目標 | 長期目標 |
外出や交流 | 介助を受けながら外出ができるようになる | 公共交通機関を利用して1人で外出できるようになる |
入浴 | 手の届く範囲だけでも自分で洗えるようになる | 見守りを受けながら自分で入浴をおこなえるようになる |
排泄 | 排泄時にズボンの上げ下げを自力でおこなえるようになる | 見守りを受けながら自力で排泄ができる |
食事 | 1日1回でも栄養バランスの良い食事を摂る | 3食きちんと食事を摂る |
調理 | 一部介助を受けながら簡単な調理を試みる | 調理後の後片付けができる |
洗濯 | 洗濯物を干す、取り込むなど一連の作業の一部を自力でおこなう | 洗濯物をたたむことができる |
整容 | 介助を受けながら衣服のボタンのかけ外しを試みる | 見守りを受けながら自力で靴下をはく |
口腔ケア | 口腔ケアや体操を取り入れ、機能を維持する | 自力で義歯の洗浄ができる |
生活援助 | 食べたいものを自分で考え、献立を立てる習慣をつける | 近くのスーパーまで自力で買い物にいける |
車いす操作 | 転倒を防ぎながら車いすでトイレへ移動できる | 車いすでリビングまで自力で移動できる |
訪問介護計画書は、利用者一人ひとりに合った介護サービスを提供するために重要な書類です。
訪問介護計画書を正しく作成することで、スタッフ全員が同じ目標を共有し、利用者の生活向上に向けた支援をスムーズにおこなえます。ここでは、訪問介護計画書の書き方と流れについて解説します。
訪問介護計画書を作成する際は、利用者に関する情報を把握する必要があります。これは、身体状況や生活環境、家族構成などの情報のことです。利用者の健康状態や介助が必要な場面を正確に知ることで、具体的な支援方法を検討できます。
課題を設定する際には「利用者の要求」と「利用者のニーズ」を区別することが重要です。
利用者の要求とは、ご利用者が希望していることを指します。一方、ニーズは、利用者が本質的に必要としている支援を指します。このように、本人が訴えている表面的な要求だけでなく、背景にある本質的なニーズを把握した上での課題を特定することが重要です。
利用者の課題が明確になったら、次に1週間単位の支援スケジュールを立てます。この週間計画表には、どの日にどのようなサービスを提供するのかを具体的に記載します。
計画を明確にすることで、利用者やご家族、スタッフ全員が内容を把握しやすくなり、スムーズにサービスを提供できます。
週間計画表に基づいて、各サービスの具体的な援助内容を細かく記載します。ここで重要なことは「どのように」「どの程度」支援をおこなうのかを明確に示すことです。
こうした情報を具体的に記載することで、スタッフが適切な支援をおこなえるようになり、業務の効率化やサービスの質向上につながります。
計画書の作成ができたら、利用者とご家族に内容を説明し、同意を得る必要があります。その際には、計画書の内容をわかりやすく伝え、利用者やご家族の疑問や不安を解消することが重要です。
また、利用者が計画に納得し、主体的に取り組めるように、目標の意義や支援の内容についても丁寧に説明します。計画書に同意が得られたら、利用者または、ご家族に署名をもらい、記録として残します。
訪問介護計画書は、利用者一人ひとりのニーズや課題に応じたサービスを提供するための土台となる重要な書類です。
また、計画書を通じてスタッフや利用者、ご家族が具体的な目標や支援内容を共有し、スムーズにサービスを進めるためにも重要な役割を持っています。
定期的に訪問介護計画書を見直し、状況に応じて更新することで、質の高いサービスを提供するだけでなく、利用者の生活の質向上にもつながるでしょう。
