訪問介護、通所介護などお役立ち情報・書式が満載
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訪問介護における介護記録を書く際に、記録の書き方について悩む方も多いのではないでしょうか。
実は、介護記録には使ってはいけない言葉があります。使ってはいけない言葉を使うことで、事故やトラブルの原因となり、事業所の信用を失う可能性もあるでしょう。
この記事では、介護記録で使ってはいけない言葉について解説します。この記事を読むことで、訪問介護における介護記録の正しい記載方法が理解できるでしょう。
訪問介護における介護記録（テレッサ・介護実施記録）は、職員間の情報共有、事故が発生した際の証拠、サービスの品質向上、利用者や家族とのコミュニケーションという4つの役割を持っています。訪問介護における介護記録の役割について解説します。
訪問介護における介護記録は、職員間の情報共有のために役立てられます。
介護の現場では、1人の利用者に対してさまざまな職種がサービスを提供します。訪問介護の職員が得た情報をその都度伝達していては、他職種間での情報共有がスムーズに行えません。しかし、介護記録を残すことで、他職種間での連携を取りやすくなるでしょう。
また、訪問介護では、利用者の担当職員が急に変更する場合もあります。前任の担当職員がどのようなサービスを提供していたのか、利用者からどのような要望があったのか、などの情報を確認するためにも、介護記録が役立ちます。
介護記録は、介護保険制度で義務付けられた書類です。公的な書類として扱われるため、万が一事故やトラブルに巻き込まれた際には、サービス提供の証拠として扱われます。
特に、訪問介護は利用者の居室という閉鎖的な空間で介護サービスを提供しなければいけません。事故やトラブルが発生した際に証言してくれる人もいないため、介護記録が重要な情報源となります。事故やトラブルが発生した際に、職員を守るための記録としても重要な役割を持っています。
介護記録に残されているサービス内容を見返すことで、提供する介護サービスの品質向上に繋がります。
例えば、複数人の利用者からサービスにおける問題を指摘されている場合、介護記録の情報をもとに問題解決のヒントが得られるかもしれません。
介護記録は「書いたら終わり」ではありません。定期的に介護記録を見返すことで、提供している介護サービスの品質向上に役立てられるでしょう。
訪問介護における介護記録は、利用者や家族も確認できる書類です。介護記録をもとにコミュニケーションをとることもあるでしょう。
特に、地理的な問題で利用者の自宅に頻繁に通えない家族にとっては、訪問介護の記録が利用者の生活状況を知る貴重な情報源となる場合もあります。
利用者本人だけでなく、家族が見てもサービスの内容がわかりやすいように記載するとよいでしょう。
介護記録の役割を果たすためには、介護記録に残す言葉に注意しなければいけません。介護記録で使ってはいけない言葉として、以下の4つの言葉に注意しましょう。
介護記録を記録する際に、上記の言葉を使うと正確に情報が伝達しない可能性があります。情報が正確に伝わらないことで、事故やトラブルが発生することもあるので注意しましょう。介護記録で使ってはいけない言葉について解説します。
介護記録は、利用者本人や家族が見るものです。利用者や家族が不快に思うような言葉は、介護記録に記載すべきではありません。相手を蔑むような表現は絶対に記載してはいけませんが、以下のような言葉も利用者を不快にさせる可能性があるので注意しましょう。
上記のような言葉は、相手を蔑む気持ちがなくても無意識に使ってしまいがちな言葉です。しかし、利用者の立場としては「見下されている」と思われる場合もあります。例えば、「しつこく＝何度も」「促す＝おすすめする」といったように、丁寧な表現を心がけるようにしましょう。
介護記録を書く際には、専門用語の使いすぎに注意しましょう。
介護現場では、情報伝達をスムーズに行うため、職員同士で専門用語を使って会話する機会があります。介護現場で働く時間が長い職員ほど専門用語に慣れているため、介護記録にまで専門用語を使ってしまう傾向があるでしょう。しかし、介護記録は介護業界に精通した人だけが読む記録ではありません。利用者や家族、外部機関の方が読む場合もあります。
できる限り専門用語を使わないようにして、誰が見ても理解できる内容にまとめましょう。介護記録に記載しがちな専門用語として、以下のような言葉があります。
介護記録では、主観的な情報を記載してはいけません。主観的な情報を記載することで、事実と異なる内容が伝達される可能性もあります。
例えば、「Aさんはトイレに行こうと思い立ち上がった」という内容の記録があった場合、これは主観的な情報です。
記録する人は「いつもこの時間になるとトイレに行くから、きっとトイレに行こうとしたのだろう」と思って書いたかもしれません。しかし、この文章を第三者が読んだ場合、なぜ「Aさんが立ち上がった目的がトイレ」だと断定できるのかわかりません。
もしも、Aさんから「トイレに行きたい」という発言があったのであれば、その発言内容を客観的事実として記載するとよいでしょう。
訪問介護における介護記録は、職員間の情報共有だけでなく、さまざまな役割を持っています。介護記録の情報を役立てるためには、最低限のルールが決まっており、特に「使ってはいけない言葉」には注意しなければいけません。
使ってはいけない言葉を使ってしまうことで、情報共有ができない、利用者や家族が不快な思いをする、原因分析ができない、といったことを引き起こしかねません。介護記録で使ってはいけない言葉がある理由について解説します。
介護記録で使ってはいけない言葉を使うことで、情報共有ができなくなる可能性があります。例えば、介護記録上で「徘徊」や「傾眠」などの専門用語を多用して記載していた場合、家族が利用者の状態を正確に把握できない可能性もあります。
介護記録では、利用者や家族が見ることも想定して、できる限り専門用語を減らさなければいけません。情報共有ができないことで、訪問介護事業所に対して信頼を失い、トラブルの原因となる可能性もあるので注意しましょう。
介護記録を書く際には、利用者への配慮を心がけましょう。客観的事実を簡潔にまとめていたとしても、利用者や家族が不快に感じるような表現は避けるべきです。
例えば、「Aさんがしつこく同じ質問をされたので、散歩に行くように促す」といった介護記録があった場合、Aさん本人や家族がこの文章を読んだらどのような気持ちになるでしょうか？おそらく、気分を害するでしょう。この一文が原因となって、事業所に対する不信感を持ってしまうかもしれません。
利用者や家族が気持ちよく利用してもらうためにも、介護記録で使う言葉には注意しましょう。
介護記録を書く際に主観的情報ばかり記載していると、あとで原因分析ができなくなるので注意しましょう。
例えば、訪問介護のサービス中に利用者が転倒したとします。その日にサービス提供した職員の介護記録が「Aさんはトイレに行こうと思って立ち上がり、転倒したと思われる。」といった内容だった場合、客観的な情報が全くないので原因分析ができません。
介護記録には、誰が、いつ、どこで、どのように、何が起きたのか、といった客観的情報を記載しましょう。
訪問介護における介護記録を書く際には、5W1Hを明確にする、「だ」「である」調で書く、客観的視点で具体的に書く、というポイントに注意して書きましょう。各ポイントについて解説します。
介護記録の書き方についてわからない場合、訪問介護のサービス中に起きた出来事を「5W1H」でまとめて記載してもよいでしょう。5W1Hの情報をまとめるだけで、自然と客観的情報をまとめた記録ができます。5W1Hとは、以下の情報を指します。
5W1Hで介護記録を書くことで、自然と客観的情報をまとめた記録が書けます。介護記録を書く際に、頭の中で意識しながら記録していくとよいでしょう。
介護記録は、介護保険制度上で定められている書類です。事業所内の職員だけでなく、外部の方が介護記録を確認することもあるでしょう。
話し言葉や丁寧語で文章を書くと、読みづらい文章になり、素早く情報を読み取れません。訪問介護職員全員で記載方法を統一する必要があります。介護記録を書く際には、できる限り「だ」「である」調で簡潔に文章を書きましょう。
介護記録は、サービス提供者の日記ではありません。記録に残すべきことは「客観的事実に基づいた情報」です。そのため、介護記録を書く際は、常に客観的視点で事実を簡潔に書きましょう。
特に、経験の浅い介護職員は、主観的情報と客観的情報の区別ができない場合もあります。入職したばかりの介護職員が介護記録の書き方に慣れるまで、記録方法について指導するとよいでしょう。
訪問介護における介護記録について、具体的な場面での例文をご紹介します。介護記録を書く場面として、食事介助、更衣介助、移動介助、排泄介助の場面を想定して解説するので、介護記録を書く際にお役立てください。
食事場面での記録をする場合、食事の摂取方法、摂取量、食事中の発言などに注意して記載するとよいでしょう。具体的な記載例は以下のとおりです。
食事場面での介護記録 |
12:30……昼食（納豆、味噌汁、ご飯）を食べる スタッフから「納豆は好きですか？」と声かけすると「納豆が好きで、毎日食べている」と答えられる。食事中に箸が止まったので「食べられませんか？」と聞くと「もう食べられない」と答えられたので片付ける。箸を使用して、自力摂取可能。8割ほど食べられる。 |
更衣場面での記録をする場合、更衣する際の動作、必要だった介助動作、更衣中の発言などに注意して記載するとよいでしょう。具体的な記載例は以下のとおりです。
更衣場面での介護記録 |
15:00……更衣介助 下衣が汚れていたため、更衣を介助する。椅子に座った状態で足を組んで、右下肢からズボンの裾を通す。左下肢もズボンの裾を通した後、椅子から立ち上がってズボンを引き上げるが、引き上げが不十分だったため、引き上げ介助を実施。ズボンの引き上げ介助後に「ありがとう」と発言あり。 |
排泄場面での記録をする場合、排泄動作、必要だった介助動作、排泄介助時の発言などに注意して記載するとよいでしょう。具体的な記載例は以下のとおりです。
排泄場面での介護記録 |
14:30……尿意の訴えありトイレへ誘導する 廊下の手すりを使って伝い歩きでトイレまで移動、トイレ内での下衣操作は独力で可能。排尿後、下衣引き上げるも、左側が引き上げ不十分。介護職員がズボンの引き上げ介助。引き上げ介助に対して「ありがとう」と発言あり。 |
この記事では、訪問介護における介護記録で使ってはいけない言葉について、記載例を交えて解説しました。
介護記録は、事業所内だけで確認するものではなく、利用者や家族など外部の人も確認する書類です。利用者が不快に感じる文章表現や、主観的情報は記載しないようにしましょう。また、客観的情報を簡潔に記載するためには、5W1Hで情報をまとめつつ、具体的な内容を簡潔に記載することをおすすめします。
介護記録は、トラブルが発生した際の貴重な情報源となります。常に丁寧に記載するように心がけましょう。
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