介護記録をテンプレート化するべき！その理由と書き方について徹底解説！

介護記録に何を書いたらいいのかいいのかわからないと悩む方も多いと思います。

介護記録は重要な文書ですが、介護スタッフは現場での利用者様のケアがメイン業務であるため、誰もが介護記録業務を効率化したいと思っているのではないでしょうか。

ここでは、介護記録の目的や書き方のポイント、テンプレート化するメリットなどを解説します。

介護記録とは

介護記録とは介護保険法で作成および保存が義務付けられている文書の一つです。

介護記録は、利用者様の健康管理や心身の変化の把握だけでなく、スタッフ間での情報共有、利用者様ご家族や介護保険機関や行政への閲覧請求に対応する重要な記録です。

そのため、具体的でわかりやすい介護記録を残すことが大切です。

介護記録について詳しく知りたい方は、こちらの記事を参考にしてください。

介護記録の目的や書き方、例文などについて徹底解説！

介護記録の目的

介護記録の目的は大きく次の4つです。

• 情報共有のため
• 事故が発生した際の証拠のため
• 介護サービスの品質向上のため
• 利用者やそのご家族とのコミュニケーションのため

一人の利用者様に複数のスタッフが関わる介護業界では情報の共有は必須です。

介護記録を共有することで利用者様の情報に正確性を持たせ、統一したケアを提供することが可能となります。

また、多職種とのチームケアの強化も図ることができます。

また、介護記録は事故が発生した場合の原因や状況、スタッフの対応などを証明するものになります。

訴訟になった場合には、客観的な事実として有効な証拠にもなります。

他にも、介護サービスの品質の向上にも役立ちます。介護記録の内容を分析・検討し、利用者様個々の介護計画書へ反映させることで、質の良い介護サービスの実施が可能となります。

ケアマネジャーがケアプランを作成する際の根拠となる貴重な資料にもなります。

介護記録を残すことで、利用者様のご家族からの日々の様子などを質問された時に素早く適切に答えることができ、信頼関係の構築にも役立ちます。

介護記録の書き方

介護記録は、書き方のコツさえ掴んでしまえば誰もが簡単に書くことができます。

• 5W1Hを意識する
• 「だ・である」調を使用する
• 情報源を明確に専門用語や略語は使わない
• 主観的な表現は避ける
• 簡潔にまとめる

5W1Hとは「いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように」のことです。

5W1Hを意識すると介護記録の内容がより具体的になります。

介護記録は、他の介護スタッフや他職種のスタッフも目を通す文書です。

また、利用者様やそのご家族などにも開示されることがあるため、誰が見てもわかるよう、専門用語や略語の使用は必要最低限にとどめることが大切です。

また、介護記録を書く際は「〜だ」、「〜である」と言い切る文章にします。

そうすることで読みやすく説得力を持たせることができます。「〜だと思う」、「〜なのではないか」のような記録者の主観的な表現は避けます。

主観的な意見を入れなくてはいけない場合は、その根拠も併せて記載します。

介護記録において客観的な事実を誰もがわかりやすく理解できることが大切です。

正確にかつ詳細を簡潔に書くようにしましょう。

介護記録をテンプレート化するメリット

介護記録をテンプレート化することで、時間を短縮できる、表現を統一できるといったメリットがあります。

時間を短縮できる

介護記録をテンプレート化することで記録の時間を短縮できることは、現場業務に追われる介護スタッフにとって大きなメリットです。

介護記録の中でよく使用する定型的な記録をテンプレートにし、数字などを書き込むだけにするだけで業務効率が上がります。

例えば「入浴：あり・なし」のように選択方式にしたり、「食事：主食（　）割摂取・副食（　）割摂取」といったように数字を書き込むだけにすると、記録の時間が大幅に短縮できます。

表現を統一できる

もう一つのメリットは、表現が統一されることで、文章がわかりやすく見やすくなります。

また、スタッフ個々の文章力に応じた文章ではなくなるため、誰もが読みやすく見やすくなります。

介護記録の記述欄ではよく使う決まった文言があることもあります。

そのような文言を「例文集」として共有しておき、すぐに使うことができるようにしておくと記録が効率的になります。

イレギュラーな場面のテンプレートも用意しておき、状況に応じて使うと記録業務の効率化に繋がります。

介護記録でテンプレート化するべき項目

次にあげる項目は、施設系通所系を問わず、介護記録では必要な記載事項なので、テンプレート化すると便利でしょう。

• 担当者の氏名
• サービスを提供した日付と時間
• 利用者様の健康状態について（血圧・体温・体重・食事の摂取・入浴の時間・排便回数など）
• 利用者様の様子について

自由記述の事項はできるだけ少なくし、数字のみを記載したり選択肢にチェックを入れるだけで完結するようにしてあるテンプレートは使い勝手がよく、抵抗なく使うことができます。

例えば、数字で記載できる項目（血圧・体温・体重・食事の摂取量など）は数字のみを記載するようにするなどといったことです。

まず一度テンプレートを作成し、試用し、改良を重ねて現場に合ったテンプレートを作っていくのも一つの方法です。

実際に現場で使用する職員の声を反映しながらテンプレートを作っていくようにしましょう。

効率化するために介護記録を手書きから電子化にするのもおすすめ

手書きのテンプレートも有効ですが、テンプレートの作成には手間と時間がかかるため、多くの現場では着手するのが難しいのが現状でしょう。

そこでICTツールの導入を検討することもおすすめです。

厚生労働省でも介護現場のICTの利用促進をしており、今後はさらにICT利用は必須となることが予想されます。

参考：厚生労働省

ICTツールの導入により、記録の検索が簡単になるため、過去の記録を見返したり、記録文書を参考に記録をすることもでき、手書きのテンプレートを使うよりさらに介護記録の業務が簡素化されることが期待できます。

まとめ

ここでは介護記録の書き方とテンプレート化するメリットを解説しました。

介護記録は情報共有や、良質な介護サービスの提供に役立つだけでなく、もしもの時に介護スタッフを守ってくれる重要な文書です。

介護記録の作成ポイントをしっかりおさえ、客観的で誰もがわかりやすい介護記録を作成するよう心がけましょう。

また、テンプレートを上手く使い、業務削減を図るとともに、時代の流れに合わせてICTの導入の検討もおすすめです。