訪問介護、通所介護などお役立ち情報・書式が満載
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通所介護(デイサービス)を運営する上で、サービス実施記録票は欠かせない書類です。
しかし、「どこまで詳しく書けばよいのか」「運営指導で指摘されないためには何に注意すべきか」と悩まれる方も多いのではないでしょうか。
本記事では、サービス実施記録票の基本から具体的な書き方、運営指導対策まで、現場で役立つ情報をわかりやすく解説します。
目次
サービス実施記録票とは、通所介護事業所が利用者に提供したサービスの内容を記録する書類です。介護保険法に基づき、事業者には利用者ごとにサービス提供の記録を作成し保存する義務があります。
この記録票は、単なる業務日誌ではなく、ケアプランに基づいたサービスが実施されたことを証明する重要な証拠書類です。また、利用者の状態変化を把握し、多職種間で情報共有するための書類としても機能します。運営指導や監査の際には必ず確認される書類であり、不備があれば指導対象となる可能性があります。
サービス実施記録票には、以下の項目を必ず記載する必要があります。
項目 | 記載内容 | 具体例 |
利用者の基本情報 | ・氏名 | ・山田太郎様 |
サービス提供内容 | ・入浴 | ・個浴にて入浴実施 |
利用者の状態 | ・バイタルサイン | ・血圧130/80、体温36.5度 |
職員の対応 | ・利用者の訴えへの対応 | ・「膝が痛い」との訴えに対し、湿布貼付と安静を促す |
記録者情報 | ・記録者氏名 | ・介護職員 佐藤花子 |
これらの項目を漏れなく記載することで、サービス提供の証明と利用者の状態把握がおこなえます。
記録を書く際は、「5W1H(いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように)」を意識すると、わかりやすく正確な記録になります。
ルール | NG例（悪い記録） | OK例（良い記録） |
1. 客観的な事実を書く | 元気そうだった | 笑顔で挨拶され、活動に積極的に参加された |
2. 利用者の言葉はカギ括弧で | 痛いと言っていた | 「膝が痛い」と訴えあり |
3. 具体的な数値・時間を入れる | たくさん食べた | 昼食を8割摂取（主食150g、副食120g） |
4. 肯定的な表現を使う | 歩行が不安定 | 見守りにて歩行可能 |
5. ケアプランと連動させる | レクに参加した | 計画目標「他者交流」に対し、カラオケレクで隣席者と会話される場面あり |
実際の記入例を示しながら、書き方のポイントを解説します。
時刻 | サービス内容・利用者の状態 | 職員の対応 |
14:00 | 個浴にて入浴実施。湯温38度。ご自身で洗体・洗髪され、職員は背部の洗体を介助。「気持ちよかった」と笑顔で話される。 | 皮膚状態を観察。発赤や傷なし。入浴後の水分補給（麦茶100ml）を促す。 |
記録のポイント： 湯温、介助の範囲、利用者の反応、皮膚観察結果を具体的に記載
時刻 | サービス内容・利用者の状態 | 職員の対応・評価 |
10:30 | 平行棒を使用した立位訓練を実施。5分間×2セット。途中で休憩を挟みながら最後まで取り組まれる。「最近は立っているのが楽になった」と話される。 | 姿勢の安定性が前回より向上。下肢筋力の維持が図れている。次回も継続予定。 |
記録のポイント： 訓練内容、時間、利用者の主観的評価、職員の客観的評価を記載
時刻 | 利用者の状態・訴え | 職員の対応・経過 |
15:20 | 顔色不良あり。「少し気分が悪い」と訴え。 | バイタル測定：血圧150/90、脈拍88回/分、体温36.8度。ベッドで臥床していただき様子観察。看護師に報告。 |
15:40 | 「楽になった」と話され、顔色も改善。バイタル安定：血圧135/85。 | 水分補給を促す。その後も様子観察継続。 |
16:00 | 帰宅時も状態安定。 | ご家族に状況を報告し、念のためかかりつけ医への受診を勧める。家族了承。連絡ノートにも記載。 |
記録のポイント： 時系列で詳細に記録、バイタルサインの数値、対応の根拠、家族への報告内容を明記
介護保険法施行規則に基づき、サービス実施記録票はサービスが完結した日から2年間保存することが義務付けられています。ただし、自治体の条例によっては5年間の保存を求められる場合があるため、所管する自治体の規定を必ず確認しましょう。
また、介護報酬の請求に関する書類（介護給付費請求書や明細書など）は5年間の保存が必要です。
保存方法は紙媒体でも電子媒体でも構いませんが、必要時にすぐ取り出せる状態で整理・保管する必要があります。電子記録の場合は、バックアップを取り、データの改ざんや消失を防ぐ対策が必要です。
個人情報を含む書類のため、施錠できる場所に保管し、閲覧できる職員を限定するなど、正しく情報管理をおこないましょう。
運営指導では、以下の点が重点的にチェックされます。
まず、記録の有無と網羅性です。すべての利用者について、利用日ごとに記録が作成されているか確認されます。通所介護計画書との整合性も重要で、計画に記載されたサービスが実際に提供され、記録されているかが確認されます。
記録者の署名・押印があるか、個人情報の管理体制もチェックされます。また、利用者や家族への報告がおこなわれているか、特に状態変化時の対応が記録されているかも確認ポイントです。
運営指導に備えて、定期的に記録内容を見直し、不備がないか確認する習慣をつけましょう。
サービス実施記録票は、利用者へのケア提供を証明し、サービスの質を向上させるための重要な書類です。客観的で具体的な記録を心がけ、ケアプランとの連動を意識することで、運営指導にも対応できる質の高い記録が作成できます。
記録業務は負担に感じることもありますが、利用者の小さな変化に気づき、より良いケアにつなげるための大切な仕事です。本記事で紹介したポイントを参考に、現場で活用してください。
